AT_DE / Gender: Psychiater plädiert für ergebnisoffene und gender-kritische Psychotherapie bei Geschlechtsdysphorie

IEF, 24.10.2022 – „Trans-affirmative Haltung und Pubertätsblockade sind ethisch höchst problematisch“, so Dr. Alexander Korte.

Die 3. Salzburger Bioethik-Dialoge, die am 14. und 15. Oktober stattfanden, befassten sich mit komplexen bioethischen Fragen aus den Themenbereichen Reproduktionsmedizin, Transgender im Jugendalter, plastische und Schönheitschirurgie, Enhancement & Transhumanismus bis zur selbstbestimmten Gestaltung des eigenen Todes. Ausführlich berichteten sowohl kathpress als auch Die Tagespost über den Kongress. Das Institut für Ehe und Familie (IEF) berichtet im folgenden Artikel über einen konkreten Vortrag, der so viele verschiedene Aspekte enthielt, dass er den Lesern als Übersichtsartikel für den Themenbereich „Transgender“ dienen kann.

Der bekannte Kinder- und Jugendpsychiater Dr. Alexander Korte referierte über das Thema „Geschlechtsdysphorie aus jugendpsychiatrischer Sicht“. Korte ist stellvertretender Klinikdirektor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München. Der Mediziner, der auch Kulturwissenschaftler ist, beleuchtete das so umstrittene Gesellschafts- und Gesundheitsphänomen mit großer fachlicher und wissenschaftlicher Expertise. Über die Klärung medizinischer Fragen hinaus versuchte Korte, kulturwissenschaftliche Ansätze zu eröffnen, die sich etwa mit der Frage des Zusammenhangs von rechter Politik und der Transgender-Bewegung beschäftigen.

Steigende Fallzahlen – vor allem bei Mädchen

Zunächst wies Korte auf den enormen Prävalenzanstieg von Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen hin (IEF-Bericht dazu). Bei Geschlechtsdysphorie bzw. Transsexualismus litten die Betroffenen unter dem Gefühl der Nicht-Zugehörigkeit zu ihrem körperlich eindeutigen Geschlecht sowie den gesellschaftlichen Rollenerwartungen, erläuterte der Psychiater. Die mittlerweile geschlossene britische Tavistock-Klinik hatte zwischen 2009 und 2018 einen Anstieg von registrierten und behandelten Minderjährigen um rund 4500 Prozent, mit einem Mädchenanteil von zuletzt fast 80 Prozent, verzeichnet (vgl. DE GRAAF et al., 2018). Der Anstieg insgesamt und die Frage, warum sich die Sex-Ratio, also das zahlenmäßige Verhältnis der betroffenen Geschlechter, verändert habe, sei bisher ungeklärt (vgl. Aiken et al., 2015). Mit der veränderten Sex-Ratio beschäftigte sich die amerikanische Ärztin Lisa Littmann in einer Studie aus dem Jahr 2018 (das IEF hatte berichtet) und kam zum Ergebnis, dass „das Unbehagen mit dem eigenen Körper“ nicht die eigentliche Ursache für Geschlechtsdysphorie sein könnte. Es zeigte sich vielmehr, dass bei 62,5 Prozent der Kinder und Jugendlichen, die ein plötzliches trans-Outing in der Adoleszenz hatten („rapid-onset gender dysphoria“), bereits psychische Störungen wie Depressionen oder neurologische Entwicklungsstörungen wie Autismus diagnostiziert worden waren.

In der Psychiatrie hinlänglich bekannt sei laut Korte die Tatsache, dass aufgrund des größeren „reproduktiven Investments“ von Frauen die psychische Integration des zur Reife gelangten Genital- und vor allem Reproduktionsapparats für weibliche Jugendliche deutlich schwerer sei als für männliche Jugendliche (sog. „Parental Investment Theory“, TRIVERS, 1972). Während 33 Prozent der Mädchen die Menarche als unangenehm und weitere 22 Prozent als ambivalent empfänden, hätten nur 4 Prozent der Buben unangenehme Assoziationen im Zusammenhang mit Pubertät (vgl. eine Studie zum Sexualverhalten Jugendlicher von KLUGE, 1998). Es könnte sich also vielmehr um einen Altersrollen- als um einen Geschlechtsidentitätskonflikt halten, so die These des Münchner Kinder- und Jugendpsychiaters. Genderdysphorie bei Mädchen könne möglicherweise als Entwicklungskonflikt gedeutet werden, bei dem eine Diskrepanz zwischen mentaler, sozio-emotionaler und psycho-sexueller Entwicklung im Gegensatz zur körperlich-sexuellen Entwicklung entstehe.

Dient „trans*“ als Identifikationsschablone?

Für Korte stellt sich die Frage, ob „trans*“ den Betroffenen nicht vielleicht als Identifikationsschablone diene. Seien Ende der 90er Jahre die Diagnosen „Borderliner“ oder „Multiple Persönlichkeit“ in Mode gewesen, bei der ebenso besonders weibliche Teenager betroffen gewesen seien, so gebe es heute einen „trans*-Boom“.  „Trans*“ und ähnliche Kategorisierungen funktionierten auch als Sinnangebote, so Korte: „Sie geben den Jugendlichen die Möglichkeit, ihrem individuellen Leiden in einer zu ihrer Zeit und in ihrer Kultur akzeptierten Form Ausdruck zu verleihen.“ Gleichzeitig stelle die Kategorisierung Aufmerksamkeit, den Status des Besonderen und des Außergewöhnlichen in Aussicht. Laut Korte sei Genderdysphorie zwar keine Modeerscheinung, aber ein Zeitgeistphänomen. „Soziale Ansteckung“ halte er daher für möglich. Der Mediziner verwies außerdem darauf, dass psychiatrische Erkrankungen nicht einfach „da seien“, sondern Diagnosen und Klassifikationssysteme „gemacht“ werden.

Korte stellte in diesem Zusammenhang die Hypothese in den Raum, dass der politische „Rechtsruck“, der in vielen Ländern feststellbar sei, mit der „Identitätspolitik“ im Sinne des gegenwärtigen Trans*-Kults und geschlechtsbezogener Identitätsdebatten eng zusammenhänge. Beide Gegenwartsphänomene seien Ausdrucksformen desselben neoliberalen Zeitgeistes, so der Mediziner. „Denn im Kern geht es bei beiden, vermeintlich so diversen Ideologien – bei der rechtsextremen ‚Identitären‘-Bewegung ebenso wie bei der ‚Transgender‘-Bewegung oder Queer Theory – um die Rückbesinnung auf Fragen der Identität beziehungsweise deren Fetischisierung.“

Begriffsverwirrung führt zur Durchsetzung von Forderungen

In den vergangenen Jahren habe sich die Terminologie rund um „trans*“ vervielfacht, so Korte. Von trans-gender zu trans-ident, von transsexueller Mann zu trans*Mann, über bi-gender, trans*Personen, trans*Eltern, non-binary bis hin zu Behandlungssuchende, reiche die Begriffsvielfalt, wenn über Menschen im Kontext von Transsexualität gesprochen werde. Der Mediziner selbst bevorzuge den Terminus „Transsexualismus“, verdeutliche doch der Wortteil „-ismus“ wie bei anderen „-ismen“, dass es sich um eine Ideologie handle. Von Transsexualismus ist auch im ICD-10, dem internationalen Klassifikationssystem von Krankheiten noch die Rede gewesen. Im seit 1.1.2022 geltenden ICD-11 wurde der Begriff durch „Gender Incongruence in Adolescence & Adulthood“ ersetzt. Im DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wird der Begriff „Gender Disphoria in Adults & Adolescents“ verwendet. Die „Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter“ (ICD-10) wurde zu „Gender Dysphoria in Children“ (DSM-5) und „Gender Incongruence of Childhood“ (ICD-11). Andere Diagnosen, die im ICD-10 existierten wie „Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechterrollen“, „Sonstige Störung der Geschlechtsidentität“, „Sexuelle Reifungskrise“ oder „Sonstige psychosexuelle Entwicklungsstörung“, seien im ICD-11 ersatzlos gestrichen worden. Dies sei laut Korte zu bemängeln, da nun Differenzialdiagnosen fehlten. Eine weitere Veränderung sei, dass der ICD-11 bei Geschlechtsinkongruenz als Diagnosekriterium keinen Leidensdruck oder die Beeinträchtigung in wichtigen Funktionsbereichen des Betroffenen mehr fordert – im Gegensatz zur Geschlechtsdysphorie gemäß DSM-5. Das sei auch der Grund, warum behauptet werde, die WHO führe Transsexualismus nicht mehr als psychische Erkrankung. In der Tat wird Geschlechtsinkongruenz nicht im Kapitel der psychischen Erkrankungen, wie es bei Transsexualismus der Fall war, sondern in einem eigenen Kapitel zu „Sexueller Gesundheit“ geführt. Das Diagnosekriterium des klinisch relevanten Leidensdrucks, der Geschlechtsdysphorie (DSM-5) einen Krankheitswert zuschreibe, markiere den Unterschied zum Begriff Geschlechterinkongruenz (ICD-11), erklärte der Mediziner. Eine weitere Veränderung im Wording in Zusammenhang mit der empfundenen Inkongruenz, auf die Korte hinwies, ist die Bezugnahme sowohl im DSM-5 als auch im ICD-11 auf „das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht“. Das biologisch-anatomische Geschlecht scheine in-existent geworden zu sein, kritisierte der Arzt. Die Körpernatur sei eine „reine Sozialität“ geworden und gleichsam entmaterialisiert worden. Für ein naturwissenschaftlich-medizinisches Klassifikationssystem sei dies „bemerkenswert“. Neu im DMS-5 und auch im ICD-11 sei die Bezugnahme auf „ein alternatives Geschlecht“ neben „männlich“ und „weiblich“ bei der Selbstzuordnung zu einem Geschlecht.

In diesem Zusammenhang erläuterte der Mediziner anhand der Biologie, dass es keine „Vielzahl der Geschlechter“ gebe, sondern eine klare Einteilung in zwei Keimzelltypen und somit zwei Geschlechter. Was es jedoch gebe, sei eine Vielfalt neuer Merkmalskombinationen. Dies sei „das geniale Erfolgskonzept zweigeschlechtlicher Fortpflanzung“, so Korte.

Bei der Entwicklung der Begriffe sei die Streichung und fehlende Bezugnahme auf das biologische Geschlecht („sex“) auffallend, wies Korte hin. Die Begriffsverwirrung führe zu einer Bedeutungsverschiebung, was wiederum zu einer Übernahme von Definitionsmacht führe, die letztlich in der Durchsetzung von Forderungen münde. Wenn auch versucht werde, Transsexualismus nicht mehr als Krankheit zu sehen, stelle das Sozialversicherungsrecht die Grenze dar, springe doch die Krankenversicherung nur ein, wenn es sich um eine medizinische Heilbehandlung handle, so Korte.

„Genderidentität ist nicht angeboren“

Es gebe keine transsexuellen Kinder, erläuterte der Kinder- und Jugendpsychiater. Denn die Persönlichkeit entwickle sich erst. Die „Genderidentität“ sei das Ergebnis unseres Aufwachsens und könne daher nicht als „angeboren“ bezeichnet werden. Man könne also nicht „im falschen Körper geboren“ sein. Davon abgesehen, bildeten Frauen in psychologischer Hinsicht gegenüber Männern keine abgegrenzte Gruppe. Auf psychischer Ebene könnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede festgestellt werden, was bedeute, dass es kein psychologisches Geschlecht gebe. Davon seien typische Verhaltensdispositionen zu unterscheiden, präzisierte der Psychiater. „Eine Person, die glaubt und vehement behauptet (psychisch) eine Frau zu sein, weil sie in psychischer Hinsicht wie die anderen Frauen sei, erliegt damit einer Fiktion, weil es die Frauen als psychologisch homogene Gruppe nicht gibt“, so Korte. Das Zugehörigkeitsgefühl zu einer Gruppe von körperlich andersartigen Menschen aufgrund einer vermeintlichen innerpsychischen Gemeinschaft mit diesen Menschen sei demnach streng genommen ein logischer Fehler.

Verlaufsformen von Geschlechtsdysphorie

In der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie werde – vorausgesetzt, es finde keine hormonelle Behandlung statt – zwischen „Persistern“ und „Desistern“ unterschieden. „Desister“ sind diejenigen Betroffenen, die die Geschlechtsdysphorie überwinden beziehungsweise integrieren und zu einer hetero- oder homosexuellen Identitätsfindung gelangen. Bei „Persistern“ hingegen münde die Genderdysphorie in einer dann so zu bezeichnenden transsexuellen Entwicklung, erläuterte Korte.

Korte verwies auf vier aktuelle Studien, die sich mit der Entwicklung der Symptomatik von Genderdysphorie im Rahmen von Follow-Up-Studien beschäftigten. Eine Studie kam zum Ergebnis, dass lediglich 12 Prozent der weiblichen Probanden als „Persister“ und 88 Prozent als „Desister“ zu werten gewesen seien (vgl. DRUMMOND et al., 2008; 2017 Gender Clinic Toronto, CAN). Vier von 25 Mädchen gaben zum Follow-Up-Zeitpunkt eine homosexuelle, zwei von 25 eine bi-sexuelle Orientierung an. Zwei Drittel der Mädchen litten an komorbiden psychiatrischen Störungen. Eine weitere Studie, die Buben untersuchte, kam zu einem ähnlichen Ergebnis. 13,6 Prozent der Buben entwickelten sich zu „Persistern“, während 86 Prozent als „Desister“ lebten (vgl. SINGH, 2012 Gender Clinic Toronto, CAN). Eine niederländische Studie gelangte zu ähnlichen Ergebnissen. Über beide Geschlechter hinweg lag die „Persister“-Rate bei 27 Prozent. Die Mehrzahl der „Desister“ gab zum Zeitpunkt der Follow-Up-Befragung eine homosexuelle Orientierung an (vgl. WALLIEN & COHEN-KETTENIS, 2008 Utrecht Gender Clinic, NL). Eine weitere Studie über beide Geschlechter kam zu einer Rate von 15,8 Prozent „Persistern“ zu 84,2 Prozent „Desistern“ (vgl. STEENSMA & COHEN-KETTENIS, 2008; 2012 Gender Clinic Amsterdam, NL).

Risiken von Pubertätsblockern

Über die Behandlung mit Hormonen bei Genderdysphorie von Kindern und Jugendlichen wurde ein Vortrag des Endokrinologen Prof. Dr. Heinrich Schmidt eingespielt, der ebenso wie alle anderen Beiträge im Stream nachgesehen werden kann. Schmidt leitet die Abteilung Pädiatrische Diabetologie und Endokrinologie am Klinikum der Universität München. Korte fasste anschließend die Risiken der hormonellen Pubertätssuppression zusammen.  Die Pubertätssuppression könnte zur Minderung des IQs führen, allerdings seien die Studien zu den Risiken der Pubertätsblockade mit GnRH-Analoga, die als Arzneistoffe zur künstlichen Absenkung des Testosteron- oder Östrogen-Spiegels im Blut eingesetzt werden, spärlich. Eine Fallstudie sei zum Ergebnis gekommen, dass sich das Arbeitsgedächtnis und der Gesamt-IQ (nicht reversibel) signifikant verschlechterte (vgl. SCHNEIDER et al., 2017). Bekannt sei darüber hinaus die Beeinträchtigung der Knochengesundheit. GnRH-Analoga verlangsamten die Zunahme der Knochendichte in der entscheidenden Phase zwischen dem 10. und dem 20. Lebensjahr. Die Knochendichte sei jedoch auch bei transsexuellen Menschen, die gegengeschlechtlich behandelt werden, ohne eine Pubertätsblockade gehabt zu haben, niedriger als bei altersgleichen Kontrollprobanden. Dies zeige, dass durch künstliche Hormonsubstitution kein ausreichender Aufbau der Knochenmasse erreicht werden könne. Bei Betroffenen, die sowohl eine Pubertätsblockade hatten und bei denen nun eine gegengeschlechtliche Hormonbehandlung durchgeführt werde, könnte nicht nur die Summe der negativen Effekte auf die Knochendichte, sondern eine Potenzierung eintreten, befürchten Wissenschaftler, so Korte. Eine sichere und unbestrittene Folge von GnRH-Analoga im Falle von konsekutiver gegengeschlechtlicher Hormontherapie sei die bleibende Infertilität und damit der Verlust der Reproduktionsfunktion. Eine mögliche und wahrscheinliche Folge von Pubertätssuppression sei außerdem die dauerhafte Beeinträchtigung der sexuellen Erlebnisfähigkeit. Zusammenfassend hält Korte fest, dass die pubertätsblockierende Behandlung von Genderdysphorie in Kindheit und Frühadoleszenz faktisch immer irreversible konträrgeschlechtlich-hormonelle und chirurgische Maßnahmen nach sich ziehe, wodurch sie den Betroffenen die Möglichkeit einer Überwindung der Geschlechtsdysphorie nehme. Gegen die Pubertätsblockade spreche außerdem die fehlende emotional-kognitive Reife des Kindes (Korte: „Kindeswille ist nicht gleich Kindeswohl“) sowie die möglichen physischen, kognitiven und psychiatrischen Nebenwirkungen. Gleichzeitig beeinflussten GnRH-Analoge und Antiandrogene das sexuelle Erleben und verunmögliche eine altersgerechte sozio-sexuelle Entwicklung. Das schließe auch die Gelegenheit aus, Erfahrungen für eine homosexuelle Identitätsfindung zu machen.

Fazit: Ergebnisoffene intensive Psychotherapie

In Zusammenschau aller Komponenten kam Korte zum Ergebnis, dass eine trans-affirmative Haltung und die Pubertätsblockade ethisch höchst problematisch seien. Es bestehe ein großer Forschungsbedarf hinsichtlich der Verlaufsprädiktoren von Genderdysphorie sowie der Langzeitauswirkungen von GnRH-Analoga. Der Psychiater spricht sich daher für „eine ergebnisoffene und gender-kritische intensive Psychotherapie“ aus. Eine Therapie, die eine Auflösung der Genderdysphorie für möglich halte, stelle keine Verletzung der Persönlichkeitsrechte des Kindes dar, sondern sei eine am Fürsorgeprinzip orientierte legitime Unterstützung der Persönlichkeitsentwicklung. (TSG)